CONSOLIDADO DE PQRS PACIENTES

SEDE

BARRANQUILLA

SANTA MARTA

TIPO DE PQR

NOMBRE COMPLETO

CORREO ELECTRÓNICO

NÚMERO DE TELÉFONO

PARENTESCO CON EL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

REGISTRO CIVIL

TARJETA DE IDENTIDAD

CÉDULA DE CIUDADANÍA

CÉDULA DE EXTRANJERÍA

PPT

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL PACIENTE

FECHA DE PQRS

DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS

ANEXOS

Click to choose a file or drag here

Size limit: 10MB per file

FIRMA

Draw your signature above

Subir un archivo en su lugarBorrar