Formulaire de pré-demande

Vous souhaitez *

Organiser une action et recevoir un kit prévention

Seulement recevoir un kit prévention

Souhaitez-vous venir récupérer le kit en main propre au comité ? *

Oui

Non

CHD Les Oudairies, Rond point des Oudairies, Bâtiment de la Direction Générale, 85000 La Roche-sur-Yon

Veuillez indiquer une adresse postale pour l'envoi du kit *

Partagez votre action et rejoignez l’élan solidaire en Vendée !

Chaque initiative, petite ou grande, contribue à sensibiliser, prévenir, soutenir. Grâce à ce formulaire, faites connaître votre événement et bénéficiez de l’accompagnement de la Ligue contre le cancer de Vendée.

Votre évènement

Type d'évènement *

Indiquez le nom de votre action (s'il est déjà connu)

Description courte de l'évènement *

Date de l'évènement *

Indiquez le lieu de votre évènement *

Nombre estimé de participants *

Vos besoins spécifiques

Souhaitez-vous réserver un buste de palpation ? (sous réserve de disponibilités) * *

Oui

Non

*l'animation d'un buste de palpation doit obligatoirement être réalisé par un.e professionnel.le de santé

Souhaitez-vous recevoir un kit prévention imprimé ? *

Oui

Non

Souhaitez-vous venir récupérer en main propre le kit au comité ? *

Oui

Non

36 impasse Jeanne Dieulafoy, 85000 La Roche-sur-Yon

Indiquez une adresse de livraison *

Les informations de votre structure

Quel type de structure ? *

Nom de la structure organisatrice

NOM et Prénom de la personne référente *

Fonction de la personne référente *

E-mail *

Téléphone *

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