Inschrijving groepsaanbod volwassenen jan-juni 2026

Naam *

Rijksregisternummer *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Voor welk groepsaanbod schrijf je graag in? *

Ben je momenteel in begeleiding bij Mikado? *

Zo ja, bij wie?

Mogen we je in de toekomst via e-mail op de hoogte houden over ons groepsaanbod? *

Datum van inschrijven *