Let’s Move Neuro Sessions

Inschrijvingsformulier Groepsles

Hello!

Welkom op het inschrijvingsformulier voor onze groepslessen voor cliënten met Neurologische kenmerken. Gelieve alle onderstaande velden in te vullen.

Hierna zullen wij verder contacteren om uw inschrijving te bevestigen.

Naam *

Achternaam *

Geslacht *

Leeftijd *

Email *

GSM nummer *

Bent u al client bij Waves? *

Heeft u een verhoogde tegemoetkoming *

Omschrijving Neurologische aandoening *

Kan u 10 meter wandelen zonder assistentie? *

Kan u 10 meter wandelen met assistentie?

Kan u zelfstandig zitten *

Heeft u ondersteunend materiaal? *

Bent u momenteel ook in begeleiding bij een Kinesitherapeut? *

Heeft u eerdere ervaring met sport- en/of beweging? *

Aan welke type les wenst u deel te nemen? *

Verdere informatie